予約完了報告フォーム

★予約完了報告フォームにてご連絡をご希望の方
下記のフォームより指定項目に洩れがないようにご入力の上、確認をクリックしてください。

予約完了報告フォーム
 社名・支店・部門名
被保険者証 記号  「06135370」ではありません
被保険者証 番号  「06135370」ではありません
 本人氏名
 連絡先電話番号
 予約コースの選択 日帰り 日帰り(婦人科) 一泊コース
 健診日 令和
 病院名
 病院コード(契約病院の場合)
※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」
 
被扶養配偶者お申込欄
(被扶養配偶者のみのお申込の場合も上記、被保険者証記号・被保険者証番号・本人氏名・連絡先電話番号の入力は必ずお願いします)
 配偶者氏名
 予約コースの選択 日帰り 日帰り(婦人科) 一泊コース
 健診日 令和
 病院名
 病院コード(契約病院の場合)
※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは[1237」
 

★FAXにて予約完了のご連絡をご希望の方
人間ドッグ予約完了報告書
に洩れなくご記入の上、下記番号までFAXをお願いします。

FAX:03-5548-1095 (予約完了後、速やかにご連絡ください。)

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